اليقظة الدوائية

نموذج الإبلاغ عن الآثار الجانبية / Pharmacovigilance Reporting Form

1) معلومات المُبلِّغ

الاسم الكامل / Full Name

المهنة / Occupation

الجهة (إن وجدت) / Affiliation

البريد الإلكتروني / Email

الهاتف / Phone

2) معلومات المريض

الاسم الأول (اختياري)

الجنس / Gender
ذكر / Maleأنثى / Femaleغير ذلك / Other

العمر / Age

الوزن (كغم) / Weight

الطول (سم) / Height

3) الدواء المشتبه به

الاسم التجاري

الاسم العلمي

الشكل الصيدلاني

القوة

الجرعة/التواتر

طريقة الاستعمال
فموي / Oralحقن / Injectionموضعي / Topicalاستنشاق / Inhalationأخرى / Other

رقم التشغيلة

الشركة المصنّعة

تاريخ البدء

تاريخ الإيقاف

الاستطباب

4) تفاصيل الأثر الجانبي

الوصف

تاريخ الظهور

تاريخ الاختفاء (إن وجد)

هل ما زال قائمًا؟
نعم / Yesلا / Noغير معروف / Unknown

تحسّن بعد الإيقاف؟
نعم / Yesلا / Noلا ينطبق / N/A

عاد عند إعادة التحدي؟
نعم / Yesلا / Noغير معروف / Unknown

استدعى دخول المستشفى؟
نعم / Yesلا / No

النتيجة
متعافٍ / Recoveredيتحسن / Recoveringغير متحسن / Not recoveredمضاعفات / Sequelaeغير معروف / Unknownوفاة / Fatal

5) أدوية أخرى

6) التاريخ المرضي

أمراض مزمنة

حساسية

حمل/رضاعة
غير حامل / Not pregnantحامل / Pregnantمرضعة / Lactatingلا ينطبق / N/A

مدة الحمل (إن وجدت)

تدخين/كحول

ملاحظات إضافية